Epilessia materna: fornire cure neurologiche complesse alle pazienti in gravidanza

Pianificazione dell'epilessia prima della gravidanza

Incoraggiamo le pazienti con epilessia a pianificare la gravidanza e discuterne con il neurologo uno o due anni prima della gravidanza. Alcuni farmaci antiepilettici aumentano il rischio di difetti fetali, come la spina bifida, a Circa 6%, rispetto al rischio di della popolazione generale Circa 3%.

Però, i Circa 45% delle gravidanze non sono pianificate, quindi questo non è sempre possibile. Quindi, raccomandiamo che qualsiasi paziente che potrebbe rimanere incinta prenda 1-2 mg di acido folico al giorno. L'assunzione di acido folico aiuta a ridurre il rischio di difetti alla nascita da alcuni farmaci per l'epilessia.

Come parte del team di assistenza del paziente, i residenti e i borsisti incontreranno il paziente e il suo fornitore di ostetricia/ginecologia per determinare il piano farmacologico più sicuro ed efficace.

Pianificazione per la gravidanza

Se una paziente sta pianificando una gravidanza, lavoreremo con lei per ottimizzare la sua salute generale. Raggiungere un peso sano, controllare condizioni sottostanti come l'ipertensione o il diabete e stabilire un programma di sonno sano e un piano alimentare possono aiutare a migliorare la salute generale e gli esiti della gravidanza.

Fondamentale è garantire che i farmaci o altri trattamenti della paziente siano efficaci nel controllare le sue crisi. L'obiettivo è controllare efficacemente le convulsioni della paziente e ridurre il rischio di effetti collaterali dei farmaci per loro e per il feto quando rimane incinta.

I farmaci sono un trattamento di prima linea. A seconda della frequenza e del tipo di crisi della paziente, potrebbe essere necessario modificare i suoi farmaci. Tuttavia, se le crisi non sono controllate dai soli farmaci, i pazienti possono beneficiare di terapie avanzate come:

• Stimolazione del nervo vago (VNS): VNS invia lievi impulsi elettrici al nervo vago, che aiuta a prevenire le convulsioni. Il dispositivo viene impiantato sotto la pelle nel torace del paziente.
• Stimolazione nervosa reattiva (RNS): L'RNS stimola i focolai epilettici corticali nel cervello, che aiuta a prevenire le convulsioni. Il dispositivo RNS è impiantato nel cranio.
• Stimolazione cerebrale profonda (DBS): Questa terapia è disponibile per i pazienti con epilessia farmacoresistente. Ci sono dati che la neuromodulazione è sicura ed efficace in gravidanza.

Nel nostro centro medico accademico, tutte e tre sono opzioni se il paziente lo desidera e soddisfa i criteri per questi trattamenti. Tuttavia, poiché DBS/RNS richiedono un posizionamento chirurgico invasivo ed esteso, in genere si consiglia di iniziare questo trattamento prima o dopo la gravidanza.

Chirurgia dell'epilessia in gravidanza

Durante la gravidanza, la chirurgia dell'epilessia è riservata ai casi più gravi. Ciò è dovuto in parte ai rischi generali legati alla chirurgia, nonché ai limiti del processo di monitoraggio che ci aiuta a determinare se l'intervento chirurgico è appropriato per il paziente.

Prima di raccomandare un intervento chirurgico, osserviamo i pazienti nel nostro Unità di monitoraggio dell'epilessia. Qui, eseguiamo una serie di test di workup chirurgici, come ad esempio:

• Prendendo i laboratori
• Raccogliere dati video di pazienti con convulsioni
• Esecuzione di EEG intracranico, in cui inseriamo elettrodi nel cervello per individuare l'origine delle convulsioni di un paziente

Se le convulsioni sono violente o continue, potrebbero esserci rischi per il feto. Mentre l'imaging è generalmente sicuro in gravidanza, le scansioni PET in genere non sono consigliate a causa dell'uso di colorante di contrasto radioattivo.

Nei rari casi in cui si ritiene necessario un intervento chirurgico al cervello durante la gravidanza, e se il paziente lo desidera, l'équipe chirurgica del nostro Centro per l'epilessia di livello 4 ha l'esperienza per condurre queste complesse procedure. Residenti e borsisti osservano e assistono in queste procedure.

Gestione dell'epilessia durante la gravidanza

Ogni mese, il team di epilessia materna tiene una clinica per pazienti in gravidanza con epilessia. Riserviamo fasce orarie nel nostro programma clinico specificamente per fornire un accesso semplificato a questi pazienti, che a volte hanno bisogno di appuntamenti con breve preavviso a causa di rischi legati alla loro condizione o ai farmaci.

Rischi per il paziente e il feto

I rischi variano a seconda del tipo di convulsioni che ha un paziente. I pazienti che manifestano crisi epilettiche da grande male (tonico cloniche) sono a rischio di lesioni gravi durante gli episodi, come ad esempio:

• Perdere conoscenza
• Caduta, che può portare a fratture o lesioni cerebrali traumatiche
• Flusso sanguigno limitato al feto
• Incidenti automobilistici
• Altre lesioni come ustioni, annegamento, morte improvvisa inaspettata nell'epilessia (SUDEP)

I pazienti che hanno crisi focali con ridotta consapevolezza o aura (crisi parziali complesse) corrono rischi come ustionarsi mentre cucinano o avere un incidente automobilistico. Queste convulsioni rappresentano un rischio diretto limitato per il feto, ma la lesione materna può complicare ulteriormente la gravidanza.

L'evidenza recente suggerisce che, nel complesso, non vi è alcun cambiamento nella frequenza delle crisi durante la gravidanza nelle donne con epilessia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31806691/). Pertanto, è di fondamentale importanza ottenere il miglior controllo possibile delle crisi prima di considerare la gravidanza.

Adeguamento del farmaco

Non è insolito che le pazienti abbiano bisogno di aggiustamenti dei farmaci durante la gravidanza. Le modifiche al corpo di una paziente durante la gravidanza possono alterare il modo in cui i farmaci funzionano per controllare le convulsioni. Questi cambiamenti possono essere semplici come i tempi di dosaggio o complessi come il passaggio a un diverso farmaco o terapia.

Ad esempio, la nausea mattutina con vomito può far sì che una paziente assuma meno farmaci: potrebbe invece aver bisogno di prenderli prima di andare a letto. I cambiamenti ormonali o del volume del sangue, così come l'aumento della rimozione dei rifiuti attraverso la minzione, possono ridurre l'efficacia di un farmaco. In questi casi, potrebbe essere necessaria una dose maggiore o un nuovo farmaco.

Il tipo e il livello dei farmaci prescritti devono essere bilanciati con il comfort e gli obiettivi del paziente. Tutti i fornitori del team di assistenza del paziente devono comprendere e rispettare i desideri del paziente.

Cura dell'epilessia post-partum

Ogni neomamma può beneficiare di un sostegno a casa. Ma i pazienti con epilessia devono seguire le istruzioni di sicurezza per se stessi e per i loro bambini. Progettiamo piani post-partum con tutte le nostre pazienti in gravidanza e i loro fornitori di ostetricia/ginecologia.

Il supporto della famiglia è fondamentale e raccomandiamo che il paziente inviti un membro della famiglia a partecipare alla visita prenatale finale. Il familiare può prendere appunti e aiutare a organizzare il supporto una volta che il paziente torna a casa, che può includere:

• Aiuto diurno: I pazienti potrebbero aver bisogno di fare un pisolino nelle settimane successive al parto. La privazione del sonno può innescare convulsioni in alcuni pazienti.
• Aiuto notturno: Alcuni farmaci per l'epilessia sedano il paziente, quindi potrebbe aver bisogno di assistenza con le poppate serali.
• Partecipazione agli appuntamenti: Se i farmaci sono stati modificati durante la gravidanza, alla paziente può essere consigliato di non guidare per un periodo di tempo specificato dopo il parto mentre il suo corpo si adatta.
• Fare il bagno al bambino: Se le convulsioni del paziente non sono ben controllate dopo il parto, avrà bisogno di un'altra persona presente durante il bagno per evitare una potenziale tragedia.

Circa quattro o sei settimane dopo il parto, visiteremo la paziente per controllare come stanno andando le cose. L'allattamento al seno è considerato sicuro per la maggior parte dei pazienti che assumono farmaci per l'epilessia. Il nostro team multidisciplinare può consigliare farmaci che ti consentono di raggiungere in sicurezza i tuoi obiettivi.

Dalla pianificazione pre-gravidanza alle consultazioni di emergenza, alle visite di maternità e al follow-up post-partum, gli epilettologi di UNM Health co-gestiscono l'assistenza alle pazienti in tutto lo spettro della gravidanza.

Sebbene impegnativa, la sottospecialità della cura dell'epilessia in maternità è incredibilmente gratificante. I residenti, i borsisti e il team di assistenza multidisciplinare hanno il privilegio di aiutare i pazienti con esigenze mediche complesse a creare e far crescere famiglie sane.